Форма отзыва согласия на обработку персональных данных
В
ООО «Пеликан Авто Гласс»
ИНН 7731304455, ОГРН 1167746073109
Адрес: 121353, г. Москва, Сколковское шоссе, владение 33, стр. 1
От Иванова Ивана Ивановича
(ФИО полностью)
Паспорт серия 1111 № 123456, выдан Отделом УФМС России по г. Москва 01.01.2001
(кем и когда выдан)
Зарегистрированный(ая) по адресу:
Г. Москва, Цветной бульвар, дом1
Контактный телефон:
+7 (900) 000-00-00
E-mail: primer.email@mail.ru
Заявление об отзыве согласия на обработку персональных данных
Я, Иванов Иван Иванович, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» отзываю свое согласие на обработку моих персональных данных, предоставленное ООО «Пеликан Авто Гласс» в рамках:
- Договора № 1 от «01» января 2021 г.
- Заказа №1 на сайте от «02» января 2021 г.
- Иного взаимодействия (указать): _________________________
Требую:
- Прекратить обработку следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество;
- дата и место рождения;
- Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)
- Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший паспорт);
- Адрес регистрации;
- Адрес доставки/установки
- Данные транспортного средства (марка, модель, VIN);
- Платежные реквизиты;
- Иные (указать): _________________________
- Уничтожить персональные данные или обеспечить их обезличивание в срок, не превышающий 30 (тридцати) календарных дней с момента получения настоящего заявления, за исключением случаев, когда их хранение требуется в соответствии с законодательством РФ.
- Подтвердить исполнение требований в письменной форме по указанному e-mail или почтовому адресу.
Приложения:
- Копия паспорта (страницы 2–3)
- Копия документа, подтверждающего взаимодействие (договор, заказ и т.п.)
Дата: «05» января 2025 г.
Подпись: _________________________
Примечания:
- Заявление может быть подано:
- Лично в офисе компании (при предъявлении паспорта)
- Заказным письмом с уведомлением
- На e-mail: pelikan.avtoglass@yandex.ru (с электронной подписью)
- Обработка данных, необходимых для исполнения договора или требований законодательства (например, налоговой отчетности), продолжается даже после отзыва согласия.
Актуальная версия формы доступна на сайте: https://pelikan-autoglass.ru/personal-data-withdrawal
Образец заполнения:
https://pelikan-autoglass.ru/forma-otzyva-soglasiya-na-obrabotku-personalnykh-dannykh.php
Для вопросов: +7(495)106-61-61 отдел по работе с персональными данными.